給付請求(クレーム)の手続きについて
ご加入の保険プランにCopayが設定されている場合
医療サービス利用時にCopayと呼ばれる定額(例:診療所の利用 $30)をお支払いいただきます。Copayの金額が、ご利用の医療サービスのタイプによって異なるプランや、Copayに加えCoinsuranceの支払いが必要なプランもあります。Copayの金額はIDカードの裏面、および、ブックレットまたはプランの概要でご確認ください。
Copay以外の医療費について
ネットワーク内の医師・医療機関を利用した場合:通常、医師・医療機関が保険会社に対し保険給付請求を行います。保険会社での保険給付計算の結果、患者負担が発生する場合は、後日、医師・医療機関から患者に請求されるというのが一般的です。
ネットワーク外の医師・医療機関を利用した場合:ネットワーク内の医師・医療機関を利用した場合と同様の場合もありますが、医療機関によっては、医療サービス利用時に医療費の全額を患者が一旦立替払いし、所定のフォーム(Claim Form)により後日保険会社に対し保険給付請求をし、払い戻しを受けていただく場合もあります。保険会社からの保険給付は、ご加入の保険プラン内容に基づきます。支払った医療費が全額払い戻されるわけではありませんのでご注意ください。
給付請求の現時点での処理状況(医療機関への支払時期・金額)は、日本語カスタマーサービス(800-971-0638)にお電話いただくか、メンバーページ(ログイン要)でもご確認いただけます。
医師・医療機関から請求書が届きましたら、お支払いをされる前に、日本語カスタマーサービス(800-971-0638)、もしくは、メンバーページ(ログイン要)で、給付請求(クレーム)の処理状況をご確認ください。
医療機関からの請求書に対応するEOBがなければ、医療機関は保険会社に請求せずに、直接患者宛に請求を行っている可能性があります。このように保険給付請求書が保険会社に届いていない場合のほか、本来患者に請求すべきでない金額(PPOネットワークによる割引分等)が請求されている場合もあります。また、ラボラトリーや専門医など、お客様の治療に携わった様々な医師・医療機関から、個別に請求書が届く場合もあります。
一旦支払ってしまうと、支払ったお金を取り戻すには大変時間がかかりますので、請求内容に不明な点がある場合は、必ずお支払の前にメンバーページで給付請求の処理状況をご確認いただくか、日本語カスタマーサービス(800-971-0638)にお電話でご確認ください。
支払が滞ると、医療機関がCollection Agency (取立て業者)に回収を依頼する場合があります。医療機関や検査会社の中には、全額保険会社負担の場合でも、請求書を患者に送付したり、このような取立て業者を利用したりすることもありますので、上記と同様、支払うべきかどうかについて、日本語カスタマーサービス(800-971-0638)にご相談ください。
はい。 請求処理を適切に進める上で必要な情報となります。お手紙をお受け取り次第、ご回答をお願いします。
回答フォームの郵送の他、オンラインでもご返信いただけます。メンバーページ(ログイン要)で、画面右上にあるMy Correspondenceよりご回答ください。