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メンバーサービス

事前承認の手続き

事前承認とは何ですか?

米国保健福祉省のメディケア・メディケイドサービスセンターが運営するウェブサイト 「HealthCare.gov」では、事前承認(Prior Authorization)とは、「加入する保険会社または保険プランが、医療サービス、治療プラン、処方箋薬、または、耐久性医療機器 (durable medical equipment)について医療上の必要性があると判断すること」と定められております。

英語でPrior Authorization、Preauthorization、Precertificationとありますが、違いは何ですか?

これらはすべて、業界標準語であり、保険会社が様々な医療関連サービスについて保険が適用されるかどうかを事前確認するお手続きを説明するために、互換的に使用されます。

事前承認が必要な理由は何ですか?

米国日本生命の保険をご利用のお客様は、入院や一部の外来診療および処方箋薬について、事前承認手続きが必要です。これにより、不必要な医療費を抑制し、お客様やご家族の方が入院や外来診療が必要となった場合に、保険をより有効に活用していただくことができます。 

ご加入の保険プランによっては、事前承認手続きを行わなかった場合、保険給付額が減額されることがあります。詳細はブックレットをご確認ください。ご加入の保険プランのブックレットは米国日本生命のウェブサイト(www.nipponlifebenefits.com)にあるメンバーページでご確認いただけます。また、ご利用の医療サービスが保険給付対象となるかは、医療上の必要性と保険プランの給付内容に基づきます。

お客様もしくはご家族の方が事前承認が必要な医療サービスをご利用される場合は、IDカードの裏面にある事前承認用の電話番号、または弊社日本語カスタマーサービス(800-971-0638)までご連絡ください。

事前承認手続きが必要な医療サービスの一覧

医療サービスが保険の対象となるかは、弊社日本語カスタマーサービス(800-971-0638)にお電話いただき、ご確認ください。

Outpatient Services Codes
Diagnostics
CT Head or Brain 70450, 70460, 70470
CT Maxillofacial 70486, 70487, 70488
CT Orbit, Sella or Posterior Fossa or Outer, Middle or Inner Ear 70480, 70481, 70482
CT Soft Tissue Neck 70490, 70491, 70492
MRA Head 70544, 70545, 70546
MRA Neck 70547, 70548, 70549
MRI Lower Extremity 73718, 73719, 73720, 73721, 73722, 73723
PET Scan Limited, and Whole Body 78811, 78812, 78813, 78814, 78815, 78816
IMRT 77301, 77338, 77385, 77386, 77387, G6015
Bariatrics Procedures
Bariatric Surgery 43644, 43645
Lap Band, Gastric Sleeve 43770-43775
Gastric Bypass - Lap Band 43842-43865
Breast Related Procedures
Breast- Mastectomy 19301-19307
Breast- Reduction Mammaplasty 19318, 19316, 19324, 19325
Breast- Removal of Mammary Implant or Delayed Insertion 19328, 19330, 19340, 19342
Breast- Reconstruction 19350, 19355, 19357-19369, 19370, 19371, 19380, 19396
Selected Procedures
Hysterectomy 58150-58294
Laparoscopic Hysterectomy 58541-58544, 58548-58554, 58570-58573, 58575
Abdominoplasty, Panniculectomy 15830-15839
Blepharoplasty 15820-15823
Blepharoplasty - Repair of Blepharoptosis 67900-67924
Septoplasty - Nasal 30520
Rhinoplasty- If Secondary to Septoplasty 30400, 30410, 30420, 30430, 30435, 30450, 30460, 30462, 30465
Orthopedic Procedures
Artificial Disc Lumbar 22856-22865
Artificial Disc Cervical 0095T-0098T, 0163T-0165T
Back Surgery- Spinal Cath with Lami 62351
Back Surgery- Laminectomy Cerv Decomp 63001
Back Surgery- Laminectomy Thor Decomp 63003
Laser Discectomy, Radiofrequency Decomp. 62287
Back Surgery - Laminectomy 63005, 63011, 63012, 63045-63048, 63050-63066, 63173-63200
Back Surgery - Laminectomy-Dec of Cord 63015-63042, 63043, 63044
Back Surgery - Spine Disk Surgery 63075-63078
Back Surgery - Removal of Vertebral Body 63081-63103
Back Surgery - Lami Myelotomy 63170-63172
Back Surgery - Lami excision Lesion Tumor 63250-63275
Back Surgery - Lami excision Lesion 63276-63290, 63295, 63300-63308
Back Surgery - Laminectomy Implnt Neurst 63650-63688
Percutaneous Intradiscal Electrothermal Annuloplasty 22526, 22527
Back Surgery - Lateral discectomy-Thoracic 22532
Back Surgery - Lateral discectomy-Lumbar 22533, 22534
Back Surgery - Cervical transoral- C1-2 22548, 22551, 22552
Back Surgery - Ant Cervical below C2 22554
Back Surgery - Anterior-Thoracic 22556
Back Surgery - Anterior Lumbar Fusion 22558, 22585, 22586
Back Surgery - Post or postlat Cervical Fusion 22590, 22595, 22600
Back Surgery - Post Thoracic Fusion 22610
Back Surgery - Post Lumbar Fusion 22612-22614
Back Surgery - Post Laminectomy/discect 22630, 22632, 22633, 22634, 22800-22819
Back Surgery - Exploration of Spinal Fusion 22830
Facet Joint Injection 64490-64495
Radiosurgery Procedures
Crainio Stereotatic Radiosurgery 61790-61800
Sterotactic Radiosurgery 63610-63621, 63600, 77432-77470
Vericose Vein Procedures
Sclerotherapy 36468-36471
Venous Ablation 36473-36479
Venous Ligation 37700-37785


当資料および情報は、一般的な情報を提供することを目的として、弊社がご提供しているものです。ここに記載された情報は、弊社が事前通知なく変更する可能があります。

よくあるご質問

  1. 近々、外来診療を予定しています。何をしたらよいですか?
    一般的に、事前承認が必要な外来診療には、高度な画像検査や特定の美容整形・再建手術、および、腰部手術などが含まれます。事前承認が必要な外来診療サービスの最新リストは、弊社ウェブサイト(www.nipponlifebenefits.com)をご覧ください。また、事前承認が必要な場合は、外来診療を受ける15日前までに、弊社まで医師・医療機関からご連絡いただけるようお願いしております。IDカードの裏面にある事前承認用の電話番号、または弊社日本語カスタマーサービス(800-971-0638)までご連絡ください。

  2. 緊急時はどうしたらよいですか?
    弊社は、必要な情報がすべて届き次第、迅速に審査を行います。なお、医療上の必要性に基づいて審査を行いますので、審査に先立って外来診療を受けた場合、追加情報の請求や医療上の必要性を理由に給付金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。

  3. 現在加入している保険プランの更新日以降、すぐに外来診療を予定している場合はどうすればよいですか?
    現在ご加入の保険プランの更新日の45日前に、お客様へのご連絡用に、外来診療の事前承認手続きに関する情報を弊社よりお客様の雇用主様宛にお送りします。また、更新日までに外来診療の事前承認手続きに関する情報が追加された新しいIDカードを、お客様宛にお届けいたします。

  4. 診療所で受ける医療サービスについても事前承認手続きが必要ですか?
    はい。事前承認手続きが必要な医療サービスの一覧に記載されている医療サービスについては、当該医療サービスを受ける施設の種類に関係なく事前承認手続きが必要です。 

  5. 外来診療に関する事前承認手続きについて、ブックレットに記載がないのはどうしてですか?
    外来診療の事前承認手続きは2021年1月1日またはそれ以降に更新を迎える保険プランより適用される新しい手続きとなります。ご加入プランの保険開始日については、雇用主様にご確認ください。

  6. 外来診療の事前承認手続きは電話で行うことができますか?
    はい。医師・医療機関より必要な情報をすべて取得することができましたら、お電話でお手続きを完了することが可能です。

  7. 事前承認手続きに記入が必要なフォームはありますか?
    いいえ、ございません。事前承認手続きについては、フォームへの記入は不要です。

  8. 外来診療が承認されたかどうかはどのように通知されますか?
    医師・医療機関、施設、および、お客様宛に事前承認手続きの審査結果の概要を記したお知らせが送付されます。

  9. 審査により、医療サービスへの保険適用が認められない場合、どのようなアクションを取ることが可能ですか?
    審査結果について不服・申し立てをすることができます。医師・医療機関、施設、および、お客様宛に送付されるお知らせに、不服・申し立てに関するお手続きの情報が記載されていますのでご確認ください。また、お客様の不服・申し立てに関する権利については、ご加入の保険プランのブックレットでもご確認いただけます。 

緊急ではない入院の場合

入院前に必ずお客様ご自身、もしくはご家族の方、医師・医療機関が事前承認のお手続きを行ってください。お手続きはIDカードの裏面にある事前承認用の電話番号、または弊社日本語カスタマーサービスで対応が可能です。お電話では、ご加入の保険プランのID番号、患者名、入院の理由、入院予定期間、担当医と医療機関の名前および連絡先を確認させていただきます。その内容をもとに患者様の症状と治療計画を確認し、必要とされる入院日数を判定します。

緊急入院の場合

緊急入院となった場合は、入院から2営業日以内にIDカードの裏面にある事前承認用の電話番号、または、弊社日本語カスタマーサービス(800-971-0638)にご連絡ください。

出産による入院の場合

お母様と生まれたばかりのお子様については、自然分娩の場合は出産から48時間(分娩日含む)、帝王切開の場合は出産から96時間(帝王切開手術日含む)の入院が自動的に承認されます。医療上、入院の延長が必要な場合、患者ご本人様または代理の方より、事前承認された入院期間内に延長入院承認手続きを行っていただく必要があります。

ご加入者様または医師・医療機関が事前承認の手続きを行うことができます。 

事前承認が必要な処方箋薬リスト 


State-Specific Drug Listings

イリノイ州のお客様向け:事前承認が必要な処方箋薬リスト 


テキサス州のお客様向け:事前承認が必要な処方箋薬リスト 

免責事項

ここに記載された情報は、米国日本生命が事前通知なく変更する可能があります。また、記載された方針やお手続きの概要は、保険契約が締結された州、および/または、お住まいの州によって異なります。詳細は弊社カスタマーサービスにお問い合わせください。

カスタマーサービス

 月~金 8am - 7pm (中部時間)
  800-971-0638
 nippon-jcs@nipponlifebenefits.com
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